OPERACJE POPRAWKOWE

Korekcja wtórna / Anatomiczne zasady korekcji wtórnej nosa

Liczba zabiegów wtórnych (poprawek po przebytej operacji) rhinoplastyki stale rośnie. Pełne zrozumienie złożonej anatomii nosa w połączeniu z możliwościami operacyjnymi, które uwzględniają długoterminowe konsekwencje, są warunkiem zrozumienia, dlaczego występują komplikacje. W publikacjach podawany jest odsetek operacji poprawkowych nosa 5-18%. Prawdopodobieństwo komplikacji zależy między innymi od selekcji pacjentów, kwalifikacji i doświadczenia chirurga i stanu początkowego. Spośród pacjentów zgłaszających się do operacji poprawkowej 50% ma jedną deformację, 30% ma dwie deformacje, a 20% ma problemy w trzech lub więcej obszarach.

Większość pacjentów życzących sobie poprawki po operacji nosa ma problemy z dolną jedną trzecią nosa, tj. z koniuszkiem nosa. Najczęstsze problemy to:

• Asymetria koniuszka nosa
• Zbyt zadarty koniuszek nosa
• Zbyt duże skrzydełka nosa w stosunku do mniejszej górnej części grzbietu nosa
• Zaburzenia oddychania
• Skrzywienie przegrody

Problemy górnej części nosa (tzw. open  roof, nierówności kostne) występują z następujących powodów:

Problemy i ich leczenie:

• Prześwitywanie przez cienką skórę na grzbiecie nosa: Wykorzystanie przeszczepów tkankowych w celu zwiększenia grubości skóry lub przeszczepów chrząstki (rozdrobnionych fragmentów chrząstki ucha)
• Niewystarczające przecięcie / mobilizacja kości nosowych: użycie elektronarzędzi (wiertła, wiertła ultradźwiękowe) w celu precyzyjnego przecięcia kości nosowych.
• Bardzo szeroka przegroda nosowa / skrzywienie przegrody: Prostowanie skrzywienia przegrody nosowej

Problemy w środkowej części nosa (polly beak deformity = nos papuzi, zbyt wąska wewnętrzna klapa nosowa lub jej zapadnięcie, nos siodełkowaty) powstają np. przez:

Problemy i ich leczenie:

• Nieodpowiednia resekcja przegrody nosowej: Wzmocnienie przegrody nosowej przez wszycie przeszczepów chrząstkowych
• Zbliznowacenia, nadmierna resekcja chrząstki trójkątnej: staranne odpreparowanie, zastosowanie spreader grafts i flaps, w razie potrzeby implanty tytanowe
• Niestabilna przegroda nosowa, nadmierna resekcja garbu: Wzmocnienie i stabilizacja za pomocą przeszczepu chrząstki małżowinowej (z ucha) lub chrząstki z żebra

Problemy w dolnej części nosa (opadający koniuszek nosa, szeroki koniuszek nosa, zwisający słupek) spowodowane:

Problem i leczenie:

• Blizny: Ostrożne usunięcie blizny
• Słabe chrząstki: Wzmocnienie małymi, indywidualnie dopasowanymi przeszczepami chrząstki (tak zwane Tip shields, Columella shields, Tip grafts itp.)
• Zbyt długa przegroda nosowa: skrócenie przegrody nosowej

Psychologiczne aspekty operacji poprawkowych nosa

Operacje poprawkowe nosa stały się odrębną dziedziną w obrębie chirurgii nosa. Chirurg stawia czoła nie tylko zbliznowaceniom uprzednio operowanej tkanki, musi brać pod uwagę aspekty funkcjonalne i estetyczne, ale także uwzględnić szczególną sytuację psychologiczną pacjenta i jego rodziny.

Pacjenci po nieudanych operacjach przeżywają traumę oraz, co można zrozumieć, są nadwrażliwi. Lekarz musi być przygotowany nie tylko na specjalne chirurgiczne aspekty takiej operacji, ale także musi zapewnienić wsparcie psychologiczne. Czas oczekiwania na całkowite ustąpienie obrzęku i końcowy wynik operacji może wynieść niekiedy 3 lata i powinien być dokładnie omówiony z pacjentem, aby dokładnie wiedział czego i kiedy może oczekiwać.

Tym ważniejsze jest, aby przed operacją poprawkową oczekiwania pacjenta były realistyczne. Symulacja komputerowa jest niezbędnym narzędziem do osiągnięcia tego celu. Morphing cyfrowy (symulacja komputerowa) pomaga uzyskać konsensus estetycznych życzeń pacjentów z możliwościami, które są faktycznie do zrealizowania  przez chirurga.

Korekcja zaburzeń oddychania

Dokładne badanie pacjentów jest podstawą diagnozy zaburzenia oddychania:

• Anamneza (przewlekłe nadużywanie kropli do nosa? alergia? przewlekłe zapalenie zatok? zapalenie błony śluzowej nosa?)
• rhinoskopia przednia
• badanie endoskopowe nosa

w zależności od sytuacji mogą być konieczne następujące badania dodatkowe:

• rhinomanometria
• testy obciążeniowe nosa
• Prick-test do wykrywania alergii wziewnych i alergii pokarmowych
• badanie skórne w celu wykrycia alergii kontaktowych
• CT lub DVT, aby uwidocznić złożone struktury zatok przynosowych i przegrody nosa np. po wypadkach

Funkcjonalne aspekty rhinoplastyki obejmują skrzywienie przegrody nosowej, zapadnięcie wewnętrznej klapy nosa, przerost małżowin (powiększenie), perforacje przegrody nosowej i zrosty błony śluzowej (synechie). Użycie spreader graftas (małe szyny z chrząstki pobranej z przegrody nosowej są wkładane między przegrodę nosową a chrząstkę trójkątną po usunięciu garba nosa) w celu otwarcia zbyt wąskiej klapy nosowej, polepszyło w ostatnich 20 lat wyniki czynnościowe po operacjach nosa.