REVISIONS-OP

Revisions-OP/Anatomische Grundlagen der Revisions- Rhinoplastik

Die Anzahl der Revisions-Rhinoplastiken  nimmt aufgrund der gestiegenen Nachfrage nach Nasenkorrekturen ständig zu. Das komplette Verständnis der komplexen Anatomie der Nase verbunden mit operativen Maßnahmen, die Rücksicht auf die Langzeitfolgen der Op-Schritte nehmen, sind Voraussetzungen für ein Verständnis, warum Komplikationen auftreten. In Publikationen werden Revisionsraten von 5-18% veröffentlicht. Die Höhe der Komplikationen richtet sich m.E. nach der Art der Patientenselektion, der Qualifizierung und Erfahrung des Rhinochirurgen und der Ausgangsdiagnose. Von den Patienten, die eine Folgeoperation bzw. einen Korrektureingriff wünschen, haben 50 % eine Deformität, 30 % zwei Deformitäten und 20 % hatten drei oder mehrere Problemzonen an der Nase.

Eine Mehrheit der Patienten mit Revisionswünschen hat Probleme mit dem unteren Drittel der Nase, also mit der Nasenspitze. Die häufigsten Probleme waren:

• Tip Asymmetrie
• zu prominenter Tip/ Supratip
• zu große Nasenflügel in Relation zum kleineren oberen Drittel der Nase/ Nasenrücken
• Belüftungsstörungen
• Septumdeviation

Probleme (open roof, Knochenunregelmäßigkeiten)  im oberen Drittel der Nase treten z.B.  aus folgenden Gründen auf:

Problematik und Behandlung:

• Sichtbarkeit durch dünne Haut am Nasenrücken: Einsatz von Gewebetransplantaten zur Verdickung der Haut oder diced cartilage grafts (zerkleinerter Knorpel vom Ohr)
• Ungenügende Durchtrennung/ Mobilisation der Nasenknochen: Einsatz von power tools (Bohrer, Ultraschallbohrer) um die Nasenknochen präzise zu durchtrennen.
• Sehr breites Septum/ hohe Septumdeviation: Begradigung der Nasenscheidewandverkümmung

Probleme im mittleren Drittel der Nase  (polly beak deformity= Papageiendeformität, zu enge innere Nasenklappe oder  deren Kollaps, Sattelnase) entstehen  z.B. durch:

Problematik & Behandlung:

• Inadequate Resektion der Nasenscheidewand: Verstärkung  der Nasenscheidewand durch Aufnähen von Knorpeltransplantaten
• Vernarbungen, Überresektion der Dreiecksknorpel: vorsichtige Präparation, Einsatz von spreader grafts und -flaps, ggf. titan breathe-implants
• Instabiles Nasenseptum, Überresektion des Höckers: Aufbau und Stabilisierung mit Conchaknorpel (vom Ohr) oder Rippenknorpel

Probleme im unteren Drittel der Nase (hängende Nasenspitze, breite Nasenspitze, hängende Columella  entstehen durch:

Problem & Behandlung:

• Vernarbungen: Vorsichtiges Lösen und Entfernen der Narben
• Schwache Knorpel: Verstärkungen durch kleine, individuell zugeschnittene Knorpeltransplantate (den sog. tip shields, columella shields, tip grafts etc.)
• Zu lange Nasenscheidewand: Kürzung der Nasenscheidewand

Psychologische Aspekte der Revisons-Rhinoplastik

Die Revisionsrhinoplastik hat sich zu einem Spezialfeld innerhalb der Septorhinoplastik entwickelt. Der Rhinochirurg muss nicht nur mit vernarbtem, voroperierten Gewebe umgehen, funktionelle und ästhetische Aspekte berücksichtigen, sondern auch die besondere psychologische Situation der Patientin/ des Patienten und deren Familie erkennen.

Die Patienten sind nach misslungenen Voroperationen traumatisiert und verständnisvoller Weise z.T. überempfindlich.  Als Arzt muss man vorbereitet sein, nicht nur die  speziellen chirurgischen Aspekte der Operation, sondern auch die  psychologische Unterstützung nach erfolgtem Revisionseingriff zu leisten. Die Zeit des Abwartens bis die Schwellungen zurückgegangen sind und das Endergebnis sichtbar ist, beträgt mitunter 3 Jahre und es sollte genau kommuniziert werden, was den Patienten erneut erwartet und in etwa zu welchem Zeitpunkt.

Es ist umso wichtiger vor der Revision unbedingt realistische Erwartungen in dem betroffenen Patienten zu wecken. Die Computersimulation ist ein zwingend notwendiges Mittel, um dieses Ziel zu erreichen. Digitales Morphing (Computersimulation) hilft, das Verständnis zwischen den ästhetischen Wünschen  der  Patienten und den chirurgisch tatsächlich umsetzbaren Möglichkeiten zu erzielen.

Revision der Belüftungsstörungen

Eine sorgfältige Untersuchung der Patienten steht am Beginn der Diagnosestellung einer Belüftungsstörung:

• Anamnese (chronischer Abusus von Nasensprays? Allergien? chronische Sinusitis? Rhinitis?)
• vordere Rhinoskopie
• endoskopische Untersuchung der Nase

weiterführende Untersuchungen je nach Ausgangssituation können sein:

• Rhinomanometrie
• nasale Provokationstestungen
• Prick-Test zum Nachweis von inhalativen Allergien und Nahrungsmittelallergien
• Epikutantest zum Nachweis von Kontaktallergien
• CT oder DVT zur Darstellung der komplexen Strukturen der Nasennebenhöhlen und der Nasenscheidewand bzw. nach Unfällen

Funktionelle Aspekte der Revisionsrhinoplastik umfassen Nasenscheidewandverkrümmungen, Kollaps der inneren Nasenklappe, Nasenmuschelhyperplasie (Vergrösserung), Nasenseptumperforationen, und Verklebungen der Schleimhäute (Synechien). Der Einsatze von spreader grafts (kleine Knorpelschienen vorzugsweise aus der Nasenscheidewand werden zwischen Nasenseptum und Dreiecksknorpel nach Entfernung der Nasenhöckers eingesetzt) zur Öffnung einer zu engen Nasenklappe hat in den letzten 20 Jahren der Verbesserung der Operationsmethoden und der funktionellen Ergebnisse zugenommen.